Beim Krankenversicherer DKV entscheidet der Computer über die Kostenerstattung

Der künftige Leistungsprüfer bei privaten Krankenversicherern ist grau, rechteckig und isst Strom. Wie der Kollege aus Fleisch und Blut wird er Arzt- und Klinikrechnungen prüfen, die Übernahme der Kosten veranlassen und dem Kunden eine Mitteilung schicken. Die Deutsche Krankenversicherung (DKV) entwickelt ein System, bei dem der Computer die Entscheidung für oder gegen eine Kostenerstattung fällt.

Die Versicherten dürfte der Gedanke alarmieren, dass künftig der Kollege Computer über die Bezahlung ihrer Arzneimittel oder ihren Zahnersatz entscheidet. Gewerkschafter sehen die Interessen der Versicherungsmitarbeiter in Gefahr.

Hintergrund der Einführung des Systems bei der DKV ist simpel: Während Kunden von Krankenkassen in der Regel Sachleistungen erhalten, treiben Kunden von privaten Krankenversicherungen ausgelegte Honorare für Ärzte oder Klinikrechnungen nach der Behandlung ein. Für die Versicherer ist das ein enormer Verwaltungsaufwand, den sie mit elektronischer Dokumentenverarbeitung so weit wie möglich senken wollen.

Schon heute nutzt die DKV, Europas größter Krankenversicherer, ein elektronisches Dokumentenmanagement für die Korrespondenz mit den Kunden. „Unser Motto ist: alle Routine in die Maschine“, sagt Günter Schilly, Leiter der Abteilung Informationsmanagement bei der DKV.

Briefe von Kunden werden in der Kölner Zentrale schon längst nicht mehr über Flure geschoben und in Büros gebracht. Stattdessen öffnen, scannen und bearbeiten 70 Mitarbeiter in der Poststelle täglich bis zu 110 000 Kundenbriefe. Bei vielen Schreiben identifiziert das Programm automatisch die zuständige Abteilung. Die Software kann etwa anhand von Gebührenordnungsziffern erkennen, dass es sich um eine Arztrechnung handelt und dem Brief einen Code zuordnen. Anhand der Codes werden die Schreiben in die elektronischen Briefkästen der Sachbearbeiter geleitet.

Die Installation des Systems, die 1998 begann, kostete die zur Ergo-Versicherungsgruppe gehörende DKV 50 Mio. DM. Nach fünf Jahren hatten sich die Kosten nach Angaben der DKV amortisiert. „Wir haben das System mit unserer eigenen EDV-Abteilung gebaut“, berichtet Schilly. Mittlerweile hat die Ergo-Gruppe die EDV-Spezialisten für ihre Gesellschaften in der Gruppe Itergo zusammengefasst. Zu ihren Aufgaben gehört, das System der DKV auf den zweiten Krankenversicherer der Gruppe zu übertragen, die Victoria Kranken.

Informationsmanager Schilly hat noch große Pläne. „Unser Ziel ist die so genannte Dunkelverarbeitung“, sagt er. Dabei übernimmt das elektronische Dokumentenmanagement die komplette Leistungsprüfung. „Das geht aber nur mit Vorgängen, die von der Struktur her einfach sind.“ Voraussetzung ist auch, dass der Kunde für den Versicherer unproblematisch ist. So darf er beispielsweise keinen Tarif mit besonderen Leistungsausschlüssen gewählt haben – sonst bleibt er ein Fall für den Sachbearbeiter.

Bei den Gewerkschaften stoßen diese Zukunftsaussichten und das elektronische Dokumentenmanagement auf Skepsis. Rolf Stockem vom Fachbereich Finanzdienstleistungen der Gewerkschaft Verdi in Nordrhein-Westfalen warnt davor, dass die Beschäftigten des Versicherers zu „gläsernen Mitarbeitern“ werden. „Das Unternehmen darf nicht genau nachverfolgen können, was der einzelne Mitarbeiter macht“, sagt er. Außerdem bezweifelt Stockem, dass die Versicherten es begrüßen, wenn ein Computer ihre Korrespondenz bearbeitet. „Wie mag der Kunde es bewerten, wenn er erfährt, dass eine Maschine und kein Mensch über sein Anliegen entscheidet?“, fragt er.

Zitat:

„Die Beschäftigten könnten zu gläsernen Mitarbeitern werden“ – Rolf Stockem, Verdi

Anja Krüger

Quelle: Financial Times Deutschland